申込モウシコミＦＡＸ　03-3444-2463
第ダイ2回カイ　エデュケ-ショナル・バレエ・コンペティション
	参加サンカ申込書モウシコミショ
		[申込モウシコミ受付ウケツケはＦＡＸのみとさせていただきます。]
参加者サンカシャ氏シ名メイ						性別セイベツ	女オンナ	男オトコ
		姓セイ		名ナ
生年セイネン月日ガッピ（西暦セイレキ）
郵便番号ユウビンバンゴウ		〒			TEL
住ジュウ　　所ショ			都ト 道ミチ
			府フ 県ケン
参加サンカ部門ブモンに		児童ジドウ９−11歳サイ			ジュニアＡ12-15歳サイ
○をお付ツけ下クダさい
2007/11/30現在ゲンザイの年令ネンレイ		ジュニアＢ16-18歳サイ			シニア19-23歳サイ
児童ジドウの部ブ		ヴァリエーション　　　�T　・　�U　・　�V　･　�W　・　�X
○をお付ツけ下クダさい
ヴァリエーション�T							演目エンモク時間ジカン
演目エンモク[                                         ]　第ダイ　　　幕マクより　　　　　　　　　　　のＶａ
音オト　　　　　　　音オト先サキ　・　板付イタツき　・　きっかけ　（○をつけてください）							分フン　　　　秒ビョウ
舞台ブタイへの出デ　　　　　上手カミテ　・　下手シモテ　（○をつけてください）
ヴァリエーション�U(　ジュニアB　・　シニアのみ　決選ケッセン）							演目エンモク時間ジカン
演目エンモク[                                         ]　第ダイ　　　幕マクより　　　　　　　　　　　のＶａ
音オト　　　　　　　音オト先サキ　・　板付イタツき　・　きっかけ　（○をつけてください）							分フン　　　　秒ビョウ
舞台ブタイへの出デ　　　　　上手カミテ　・　下手シモテ　（○をつけてください）
所属ショゾク団体ダンタイ名メイ
フリガナ
指導シドウ者モノ名ナ
ＴＥＬ					ＦＡＸ
住ジュウ　　所ショ		〒
			都ト 道ミチ
（都道府県トドウフケン含フク）			府フ 県ケン
事務局ジムキョク使用シヨウ欄ラン
					Ｎｏ
★参加費サンカヒのご入金ニュウキンを確認カクニンさせて頂イタダいた時点ジテンでお申込モウシコミみを完了カンリョウとさせていただきます。
International  Dance School
〒150-0012　東京都トウキョウト渋谷区シブヤク広尾ヒロオ1-8-9　松石マツイシビル201
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